Exposição e prevenção de resposta (ERP) no TOC: como planejar e registrar

Um paciente com contaminação por TOC concorda em tocar a maçaneta da porta sem lavar as mãos depois. Ele consegue, o desconforto sobe, e no minuto seguinte ele lava as mãos "só um pouco, rapidinho". Do ponto de vista dele, a exposição foi cumprida. Do ponto de vista da técnica, ela foi anulada: sem o bloqueio do ritual, a exposição sozinha não ensina ao sistema nervoso que a situação temida não precisa do comportamento compulsivo para se tornar suportável.

Esse é o ponto que separa exposição e prevenção de resposta (ERP) de uma exposição gradual comum: no TOC, o alvo não é só a situação temida, é também o comportamento compulsivo que a pessoa usa para neutralizar o desconforto. Sem os dois lados trabalhados juntos, o padrão obsessivo-compulsivo simplesmente se reorganiza em torno da exposição.

O que diferencia ERP de uma exposição gradual comum

Já descrevemos, em Hierarquia de exposição gradual: modelo de registro para ansiedade e fobia específica, como construir uma hierarquia de situações temidas e registrar o desconforto degrau a degrau para ansiedade e fobia específica. A lógica de hierarquia e escala de desconforto se aplica igualmente ao TOC, mas o quadro clínico é outro, e a ERP tem um componente que a exposição para fobia não tem: a prevenção de resposta, ou seja, o bloqueio deliberado do ritual ou comportamento compulsivo que normalmente segue a exposição.

No TOC, a obsessão (o pensamento, imagem ou impulso intrusivo) gera desconforto, e a compulsão (o ritual, a lavagem, a verificação, o pedido de garantia) existe justamente para aliviar esse desconforto no curto prazo. É esse alívio repetido que mantém o ciclo obsessivo-compulsivo funcionando. A ERP interrompe esse ciclo em dois pontos ao mesmo tempo: expõe o paciente ao gatilho e impede a compulsão que normalmente se seguiria, permitindo que o desconforto suba e desça sozinho, sem o alívio artificial do ritual.

Por que a evidência aponta para condução guiada, não autoaplicação

Uma revisão sistemática de Prazeres, Souza e Fontenelle, publicada na Revista Brasileira de Psiquiatria, reuniu estudos da última década sobre terapias de base cognitivo-comportamental para o TOC e encontrou a ERP entre os tratamentos mais consistentemente eficazes para o transtorno, junto com a terapia cognitiva, em crianças, adolescentes e adultos. Um achado relevante da revisão para quem planeja a condução: a ERP guiada por terapeuta se mostrou significativamente superior a versões conduzidas por computador ou por telefone, embora a modalidade computadorizada possa funcionar como um primeiro passo em alguns contextos.

Isso importa na prática porque a ERP não é uma tarefa de casa que o paciente executa sozinho a partir de uma instrução genérica. A escolha do item de exposição, o ritmo de progressão pela hierarquia, e sobretudo o manejo do impulso de compulsão no momento em que o desconforto sobe são decisões que se beneficiam da presença ou do acompanhamento próximo do terapeuta, principalmente nas primeiras exposições de um item novo. Prescrever "vá se expor" sem esse acompanhamento tende a resultar no mesmo problema descrito na abertura deste texto: a compulsão entra pela porta dos fundos, e a exposição perde o efeito.

Como planejar a hierarquia de exposição para TOC

A construção da hierarquia segue a mesma lógica descrita no texto sobre exposição gradual: listar situações relacionadas ao(s) tema(s) obsessivo(s) do paciente, da menos para a mais ansiogênica, com uma estimativa de desconforto por item. A diferença é que, para cada item da hierarquia no TOC, o plano precisa registrar também qual é o comportamento compulsivo que normalmente seguiria aquela situação e que precisa ser bloqueado durante o exercício.

Um exemplo fictício, só para ilustrar o formato (nenhum dado real de paciente foi usado): paciente com TOC de contaminação, item da hierarquia "tocar a maçaneta da porta de casa", desconforto previsto 50, compulsão a ser prevenida "lavar as mãos por até 5 minutos", tempo combinado de prevenção de resposta "30 minutos sem lavar as mãos após o toque". O registro dessa combinação (situação, desconforto previsto, compulsão específica a bloquear, tempo de prevenção de resposta) é o que diferencia um plano de ERP de uma hierarquia de exposição genérica.

Registrando a sessão de ERP no prontuário

Cada sessão em que uma exposição foi trabalhada precisa capturar, além do desconforto previsto e do desconforto registrado (a mesma lógica de comparação já descrita para exposição gradual), um terceiro dado específico da ERP: se a prevenção de resposta foi cumprida integralmente, parcialmente, ou não foi cumprida, e o que aconteceu quando o impulso de compulsão apareceu durante o tempo combinado.

Esse terceiro dado é o que mais importa clinicamente. Um paciente que tolera bem o desconforto da exposição mas não consegue segurar a prevenção de resposta está, na prática, ainda dentro do ciclo obsessivo-compulsivo, mesmo que o número de desconforto pareça favorável. Registrar isso de forma explícita, e não só a nota de desconforto, é o que permite ao terapeuta decidir se o próximo passo é repetir o mesmo item com um tempo de prevenção de resposta menor (mais alcançável) ou avançar para o item seguinte da hierarquia.

Se você registra evolução de sessão em formato BIRP, como descrevemos em Modelo BIRP para evolução de sessão TCC, a exposição e a instrução de prevenção de resposta entram no bloco de Intervenção, e o resultado (desconforto registrado mais o grau de cumprimento da prevenção de resposta) entra no bloco de Resposta.

O registro de cada sessão de ERP atende à exigência geral de registro de evolução do processo terapêutico da Resolução CFP nº 001/2009, Art. 2º, inciso III, da mesma forma que qualquer outra intervenção documentada ao longo do tratamento.

Onde a ERP se encaixa entre as demais ferramentas da TCC

A ERP é uma das técnicas de intervenção descritas no panorama completo em Ferramentas e técnicas de TCC na prática clínica, ao lado das demais ferramentas cognitivas e comportamentais. Para quadros de ansiedade e fobia específica sem o componente de ritual compulsivo, a hierarquia de exposição gradual descrita em Hierarquia de exposição gradual segue sendo o modelo de referência; a diferença de diagnóstico e a presença do componente de prevenção de resposta são o que justificam tratar a ERP no TOC como uma ferramenta à parte, não uma variação menor da mesma técnica.

Fontes

• Prazeres, A.M., Souza, W.F., Fontenelle, L.F. (2007). Terapias de base cognitivo-comportamental do transtorno obsessivo-compulsivo: revisão sistemática da última década. Revista Brasileira de Psiquiatria, 29(3).
• Foa, E.B., Kozak, M.J. (1986). Emotional processing of fear: Exposure to corrective information. Psychological Bulletin, 99(1), 20-35.
• Resolução CFP nº 001/2009, Art. 2º, inciso III (Conselho Federal de Psicologia)