Hierarquia de exposição gradual: modelo de registro para ansiedade e fobia específica

Um paciente com medo de dirigir concorda, na sessão, que exposição gradual é o caminho. Na semana seguinte, ele tenta enfrentar direto o trecho de rodovia que mais teme, trava no meio do caminho, desiste, e chega à sessão seguinte convencido de que "exposição não funciona" para o caso dele. O problema não foi a técnica, foi o degrau: grande demais para o ponto em que ele estava, sem uma estimativa de desconforto que pudesse ter avisado os dois de que aquele passo era um salto, não um degrau.

Uma hierarquia de exposição bem construída existe justamente para evitar esse tipo de desistência, e para registrar o processo de um jeito que sustente decisão clínica sessão a sessão, não só a memória do que foi combinado.

O que é uma hierarquia de exposição

Hierarquia de exposição é uma lista ordenada de situações relacionadas ao objeto ou contexto temido, da menos para a mais ansiogênica do ponto de vista do próprio paciente, com uma estimativa de desconforto associada a cada item. A ideia vem da dessensibilização sistemática de Joseph Wolpe, que descreveu tanto a construção da hierarquia quanto a escala de desconforto usada para gradua-la em The Practice of Behavior Therapy (1969).

O ponto central, que se manteve estável entre a formulação original de Wolpe e os modelos mais recentes de exposição, é que o valor da hierarquia não está na lista em si, está em cada item carregar uma estimativa de desconforto que permite comparar antes e depois, e decidir se o próximo passo é grande demais, pequeno demais, ou do tamanho certo.

A escala de desconforto (SUDS)

SUDS é a sigla para Subjective Units of Distress Scale (unidades subjetivas de desconforto, em português), proposta por Wolpe (1969) como uma escala de 0 a 100, em que 0 representa calma completa e 100 o pior desconforto imaginável para aquela pessoa. É uma medida subjetiva e individual: o que um paciente marca como 60 pode ser um evento que outro marcaria como 30, e isso não é um problema da escala, é o ponto dela.

Na prática clínica atual, é comum encontrar tanto a escala original de 0 a 100 quanto uma versão simplificada de 0 a 10, especialmente com pacientes que acham mais fácil pensar em uma escala mais curta. Nenhuma das duas versões é mais "correta" que a outra; a escolha entre elas é uma questão de qual formato o paciente consegue usar de forma consistente ao longo de várias exposições, não uma exigência técnica. O que importa manter é a mesma escala do início ao fim do processo com aquele paciente específico, porque trocar de 0-10 para 0-100 no meio do acompanhamento invalida a comparação entre as marcações.

Como construir a hierarquia com o paciente

A construção não é algo que o profissional faz sozinho e leva pronto para a sessão. Ela precisa ser levantada em conjunto, porque só o próprio paciente sabe qual situação dispara mais ou menos desconforto para ele.

Passo 1: listar situações relacionadas ao medo. Peça ao paciente para descrever variações da situação temida, do contato mais leve ao mais intenso. Para fobia de agulha, por exemplo, isso pode ir de olhar uma foto de seringa até efetivamente tomar uma injeção; para fobia social, de cumprimentar um conhecido na rua até fazer uma pergunta em público.

Passo 2: estimar o desconforto de cada situação. Para cada item listado, peça uma nota na escala combinada (0-10 ou 0-100). Essa estimativa é feita antes de qualquer exposição acontecer, como previsão, não como registro de um desconforto já vivido.

Passo 3: ordenar do menos para o mais ansiogênico. Com as notas em mãos, organize os itens em ordem crescente. Nem sempre a ordem que o paciente imaginava de cabeça bate com a ordem que emerge das notas, e é comum um item "reordenar" a lista quando a estimativa numérica é colocada ao lado dele.

Passo 4: revisar o tamanho dos saltos entre degraus. Esse é o passo mais fácil de pular e o mais importante para evitar a desistência do início deste texto. Se dois itens consecutivos têm uma diferença grande na nota de desconforto (por exemplo, 30 para 80), vale inserir um degrau intermediário antes de seguir. Não existe um número fixo de degraus exigido pela literatura, mas na prática clínica é comum uma hierarquia ficar entre 8 e 12 itens; o número em si importa menos do que a distância entre um degrau e o seguinte ser administrável para aquele paciente específico.

Registrando a hierarquia e o avanço, degrau a degrau

O registro da hierarquia em si (a lista ordenada com a nota de desconforto prevista para cada item) entra bem no início do plano de tratamento, junto com a conceitualização do caso, como já descrevemos em Plano de tratamento em TCC: da conceitualização aos objetivos. É nesse momento que o profissional registra a hierarquia completa, mesmo sabendo que ela pode ser ajustada depois.

A cada sessão em que uma exposição é trabalhada, o registro precisa capturar três coisas: qual degrau foi trabalhado, a nota de desconforto prevista antes de começar e a nota registrada durante ou ao final da exposição. É essa comparação, prevista versus vivida, que mostra se o paciente está pronto para o próximo degrau ou se vale repetir o atual.

Um exemplo fictício, só para ilustrar o formato (nenhum dado real de paciente foi usado): paciente com fobia de dirigir, degrau 4 de uma hierarquia de 10 ("dirigir em rua residencial tranquila, sem trânsito, por 10 minutos"), desconforto previsto 45, desconforto registrado ao final da exposição 30, com a observação de que o paciente relatou "consegui, mas fiquei tenso os primeiros minutos". Esse tipo de registro, com os dois números lado a lado mais a observação qualitativa, é o que permite decidir na sessão seguinte se o degrau 5 já é viável ou se vale repetir o degrau 4 mais uma vez antes de avançar.

Se você já registra evolução de sessão em formato BIRP, como descrevemos em Modelo BIRP para evolução de sessão TCC, a exposição realizada entra naturalmente no bloco de Intervenção, e a nota de desconforto registrada ao final entra no bloco de Resposta, junto com a leitura qualitativa de como o paciente reagiu.

Ordem estrita ou variação entre os degraus

O modelo clássico de exposição gradual segue a hierarquia de forma linear: o paciente repete o item atual até o desconforto cair de forma consistente, e só então avança para o próximo. Esse modelo, ligado à ideia de habituação (o medo diminui com a exposição repetida ao mesmo estímulo), ainda é a forma mais comum de aplicar exposição gradual na prática.

Uma leitura mais recente, descrita por Craske e colaboradores (2014) em revisão publicada na Behaviour Research and Therapy, propõe uma abordagem baseada em aprendizagem inibitória: em vez de seguir a hierarquia estritamente em ordem crescente, os autores sugerem variar a ordem dos itens trabalhados, e tratar o valor da exposição menos como redução linear do desconforto e mais como quebra de expectativa (o paciente previa que algo ruim aconteceria, e a exposição mostra que não aconteceu, ou foi mais tolerável do que o previsto). Nesse modelo, a nota de desconforto continua sendo registrada, mas ela deixa de ser o único critério para decidir quando avançar; a pergunta relevante passa a ser se a expectativa negativa do paciente foi ou não confirmada.

As duas leituras não são incompatíveis na prática: o registro de desconforto previsto versus vivido, degrau a degrau, sustenta tanto a decisão de "seguir a ordem" quanto a de "variar a ordem", porque em ambos os casos o dado que orienta o próximo passo é a comparação entre o que o paciente esperava e o que de fato aconteceu.

Por que registrar a hierarquia protege o processo, não só o prontuário

Uma hierarquia registrada com estimativa de desconforto por degrau cumpre a exigência de registro de evolução da Resolução CFP nº 001/2009 (Art. 2º, inciso III), da mesma forma que qualquer outro dado de evolução do processo terapêutico. Mas o valor clínico vem antes da exigência documental: um registro degrau a degrau é o que permite perceber, com dado e não só com impressão, que um paciente está estagnado no mesmo degrau há semanas, ou que um degrau foi grande demais e precisa ser dividido em dois, antes que isso vire uma desistência do tratamento inteiro.

No Sessão, o editor de nota organiza o registro em blocos separados em vez de um campo de texto único, então a nota de desconforto de cada exposição entra como mais um dado dentro da evolução da sessão, disponível para reler e comparar degrau a degrau ao longo do acompanhamento.

Fontes

• Wolpe, J. (1969). The Practice of Behavior Therapy. New York: Pergamon Press.
• Foa, E.B., Kozak, M.J. (1986). Emotional processing of fear: Exposure to corrective information. Psychological Bulletin, 99(1), 20-35.
• Craske, M.G., Treanor, M., Conway, C.C., Zbozinek, T., Vervliet, B. (2014). Maximizing exposure therapy: An inhibitory learning approach. Behaviour Research and Therapy, 58, 10-23.
• Resolução CFP nº 001/2009 (PDF oficial)