PHQ-9 e GAD-7 na prática de TCC: como aplicar e mostrar a evolução ao paciente

"Acho que ele está melhor" é uma frase que aparece em muita evolução de sessão TCC, e é também uma frase difícil de sustentar três meses depois, quando você tenta explicar para si mesmo (ou para o próprio paciente) o que exatamente mudou. A percepção subjetiva de progresso é real e importa, mas ela é sujeita ao humor do dia, à última sessão que você lembra melhor, ao viés de quem quer ver melhora onde investiu tempo clínico.

PHQ-9 e GAD-7 resolvem uma parte específica desse problema: dão um número comparável entre sessões, produzido pelo próprio paciente, sem depender da sua leitura clínica do dia. Não substituem a avaliação clínica, mas complementam a percepção subjetiva com um dado que se repete da mesma forma toda vez que é aplicado.

O que são PHQ-9 e GAD-7

O PHQ-9 (Patient Health Questionnaire-9) é uma escala de nove itens que mede a intensidade de sintomas depressivos, criada por Kroenke, Spitzer e Williams (2001) e publicada no Journal of General Internal Medicine. Cada item espelha um dos critérios de episódio depressivo maior do DSM, e o paciente responde com que frequência sentiu cada sintoma nas últimas duas semanas, numa escala de 0 (nunca) a 3 (quase todos os dias).

O GAD-7 (Generalized Anxiety Disorder-7) é o equivalente para ansiedade: sete itens, criados por Spitzer, Kroenke, Williams e Löwe (2006), publicados nos Archives of Internal Medicine, com o mesmo formato de resposta e a mesma janela de duas semanas.

Os dois são escalas de rastreio (triagem), não instrumentos de diagnóstico fechado. Nenhum dos dois, sozinho, confirma um transtorno; ambos apontam intensidade de sintomas e direção de mudança ao longo do tempo, o que é exatamente o uso que interessa para acompanhar evolução em TCC.

Ambos têm validação publicada com amostra brasileira: o PHQ-9 foi validado por Santos, Tavares, Munhoz e colaboradores (2013), em estudo publicado nos Cadernos de Saúde Pública com adultos da população geral brasileira; o GAD-7 foi validado por Moreno, Sousa e colaboradores (2016), em estudo publicado na revista Temas em Psicologia, confirmando a estrutura de fator único e uma confiabilidade alta (alfa de Cronbach de 0,92) na versão em português do Brasil.

Como interpretar a pontuação

A pontuação de cada instrumento é a soma simples das respostas aos itens, e as faixas de referência propostas pelos próprios autores originais funcionam como orientação, não como corte diagnóstico rígido.

PHQ-9 (0 a 27 pontos): 0-4 sintomas mínimos, 5-9 leve, 10-14 moderado, 15-19 moderadamente grave, 20-27 grave.

GAD-7 (0 a 21 pontos): 0-4 sintomas mínimos, 5-9 leve, 10-14 moderado, 15-21 grave.

Um ponto que vale destacar separadamente: o item 9 do PHQ-9 pergunta sobre pensamentos de se machucar ou de que seria melhor estar morto. Uma resposta positiva nesse item específico pede atenção clínica imediata, independente da pontuação total do instrumento, porque ele existe justamente para não deixar esse tipo de conteúdo escondido dentro de uma soma agregada.

Como aplicar na prática de TCC

Na prática, os dois instrumentos costumam entrar no processo em dois momentos diferentes.

No início do acompanhamento, junto com a anamnese, para ter uma linha de base objetiva antes de qualquer intervenção começar. Isso evita depender só da memória de "como ele chegou" quando, semanas depois, for útil comparar o ponto de partida com o momento atual.

Reaplicados a cada 3 a 4 sessões, não em toda sessão. Aplicar semanalmente tende a cansar o paciente e a reduzir a atenção com que ele responde; espaçar demais (por exemplo, só no fim do processo) tira a utilidade de acompanhar a trajetória enquanto ela ainda pode orientar ajuste de plano de tratamento. Um intervalo de três a quatro sessões costuma equilibrar as duas coisas.

A aplicação em si é rápida (os dois instrumentos juntos levam poucos minutos) e pode ser feita em papel, em formulário digital ou lida em voz alta, dependendo do que for mais confortável para o paciente. O importante é manter o mesmo formato de aplicação ao longo do acompanhamento, porque mudar o formato no meio do caminho (por exemplo, de leitura em voz alta para preenchimento silencioso) pode introduzir variação na resposta que não tem relação com mudança clínica real.

Usando a pontuação como evidência de evolução, sem virar o centro da sessão

O valor prático de reaplicar PHQ-9 e GAD-7 não está em cada número isolado, está na comparação entre eles. Uma queda de GAD-7 de 14 para 9 ao longo de seis semanas é um dado concreto para mostrar ao paciente, especialmente para aquele que chega dizendo "não sei se isso está funcionando" apesar de mudanças reais no comportamento.

Vale tratar o número como ponto de partida da conversa, não como veredito. Um paciente pode pontuar mais baixo numa semana ruim de sono e mais alto numa semana em que só ficou mais consciente dos próprios sintomas por causa do próprio processo terapêutico. Perguntar "o que você acha que explica essa mudança na pontuação" costuma render mais material clínico do que simplesmente anotar o número e seguir para o próximo tópico da sessão.

E o inverso também merece atenção: se a pontuação sobe ou estagna ao longo de várias reaplicações, isso é um sinal concreto para revisar o plano de tratamento, não só para "continuar tentando a mesma coisa com mais insistência".

Escala isolada ou as duas juntas

Depressão e ansiedade coexistem com frequência alta o suficiente para que aplicar só uma das duas escalas deixe parte do quadro fora do radar. Um paciente com ansiedade predominante pode ter sintomas depressivos secundários que só aparecem no PHQ-9, e o inverso também acontece. Quando o quadro clínico sugere só um dos dois eixos, aplicar apenas o instrumento correspondente é razoável; na dúvida, aplicar os dois juntos custa poucos minutos a mais e reduz a chance de um sintoma relevante passar despercebido.

Registrar a pontuação no prontuário

A Resolução CFP nº 001/2009 exige, no Art. 2º, inciso III, que o prontuário registre a evolução do atendimento ao longo do processo terapêutico. Uma pontuação de PHQ-9 ou GAD-7, com a data de aplicação, é exatamente esse tipo de registro: um dado objetivo, datado, que sustenta a leitura clínica da evolução, sem depender de reconstruir de memória "como ele estava há dois meses".

Não existe uma exigência de formato específico para esse registro. Anotar o número dentro da evolução da sessão (no bloco de comportamento observado, se você usa um formato como BIRP, ou no campo equivalente do formato que usar) já cumpre a função, desde que a data de aplicação fique clara o suficiente para permitir comparação depois.

Hoje o Sessão não tem um campo dedicado a escalas padronizadas, mas o editor de nota já organiza o registro em blocos separados em vez de um campo de texto único, então o número entra como mais um dado dentro da evolução, do mesmo jeito que você já registraria uma tarefa de casa ou uma observação clínica, disponível para reler e comparar sessão a sessão.

Fontes

• Kroenke, K., Spitzer, R.L., Williams, J.B.W. (2001). The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure. Journal of General Internal Medicine, 16(9), 606-613.
• Spitzer, R.L., Kroenke, K., Williams, J.B.W., Löwe, B. (2006). A brief measure for assessing generalized anxiety disorder: the GAD-7. Archives of Internal Medicine, 166(10), 1092-1097.
• Santos, I.S., Tavares, B.F., Munhoz, T.N. et al. (2013). Sensibilidade e especificidade do Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) entre adultos da população geral. Cadernos de Saúde Pública, 29(8), 1533-1543. https://www.scielo.br/j/csp/a/w8cGvWXdk4xzLzPTwYVt3Pr/?lang=pt
• Moreno, A.L., De Sousa, D.A., Souza, A.M.F.L.P.D. et al. (2016). Estrutura fatorial, fidedignidade e parâmetros de itens da versão em português brasileiro do questionário GAD-7. Temas em Psicologia, 24(1), 367-376.
• Resolução CFP nº 001/2009 (PDF oficial)